2026년 1월 시행 의료급여수급자 외래진료비 본인부담 차등제란? (365회 초과 시 30% 적용)

 

메타설명(SEO): 2026년 1월 1일부터 의료급여수급자 외래진료가 연 365회를 넘으면 초과분에 **본인부담률 30%**가 적용됩니다. 무엇이 달라지는지, 누가 영향 받는지, 예외 대상까지 쉽게 정리했습니다.

✅ 한눈에 보는 핵심 요약

• 시행일: 2026년 1월 1일부터 
• 대상: 의료급여 수급권자 중 연간 외래진료 이용 횟수 365회 초과자 
• 내용: 365회를 넘는 초과 외래진료분부터 연말까지 본인부담률 30% 적용 
• 예외: 산정특례 등록자·중증장애인·아동·임산부 등은 원칙적으로 제외(현행 부담 유지) 
• 안내: 180·240·300회 초과 시점에 공단이 안내, 300회 초과자는 지자체 사례관리 강화 

1) ‘외래진료비 본인부담 차등제’가 뭐예요?

의료급여 수급권자 중 일부가 외래진료를 지나치게 많이 이용하는 경우가 있어, 꼭 필요한 진료는 보호하면서도 과다 이용은 줄이기 위해 만든 제도입니다.

 

기준은 “연간 외래진료 365회”이고, 이를 넘는 순간부터 초과분 외래진료에 한해 본인부담을 30%로 올리는 방식입니다. 

즉, 대부분의 의료급여 수급자에게는 변화가 없고, ‘연 365회 초과’라는 매우 높은 이용 구간에서만 달라집니다. (정부는 적용 대상이 약 550명 수준(상위 0.03%, 2024년 기준)으로 예상한다고 밝혔습니다.) 

2) 무엇이 달라지나요? (전·후 비교)

✅ (기존) 의료급여 외래 본인부담(현행 유지)

보건복지부는 2026년에도 현행 의료급여 본인부담 기준을 유지한다고 밝혔습니다.  현행(대표 기준) 예시는 아래와 같습니다. 

※ 위 표는 보건복지부 보도자료에 정리된 “현행 시행령상 본인부담 기준”입니다. 

✅ (변경) 2026년부터 “연 365회 초과분”은 30%

2026년 1월 1일부터는, 연간 외래진료 이용 횟수 365회를 초과하면 그 초과 시점부터 해당 연도 12월 31일까지의 초과 외래진료에 본인부담률 30%가 적용됩니다.

 

중요 포인트

• ‘365회’는 매년 1월 1일부터 새로 카운트합니다.
• 약 처방일수, 입원일수는 제외하고 외래 이용만 집계합니다.

3) 누가 영향받나요? (대상자 체크)

아래에 해당하면, 2026년부터 차등제가 적용될 수 있어요.

• 의료급여 수급권자이고
• 1년 동안 외래진료 이용이 365회를 초과하는 경우

다만 정부 설명에 따르면, 실제 적용 대상은 **극히 소수(약 550명 수준)**로 예상됩니다.

4) 예외(적용 제외)도 있어요

다음과 같은 건강 취약계층은 차등제 적용에서 제외하여 현행 본인부담(예: 1,000~2,000원 수준)을 유지한다고 안내되어 있습니다. 

• 산정특례 등록자
• 중증장애인
• 아동
• 임산부 등

또한, 위에 해당하지 않더라도 의학적으로 필요하다고 인정되는 경우에는 국민건강보험공단 내 위원회 심의·의결을 거쳐 예외 인정을 받을 계획이라고 밝혔습니다.

5) “내가 몇 회인지” 안내는 어떻게 받나요?

정부 발표에 따르면, 수급자가 외래진료 횟수를 미리 알 수 있도록 국민건강보험공단이 180회, 240회, 300회 초과 시점마다 안내를 진행합니다. 

 

또한 300회 초과 이용자는 시·군·구 의료급여관리사가 건강상태 확인 및 적정 이용 안내 등 집중 사례관리를 한다고 밝혔습니다.

6) Q&A(질의응답) 추가 안내는?

보건복지부 고시 안내에서 “외래진료 본인부담 차등제 적용 관련 질의응답은 2025.12.30. 이후 별도 안내 예정”이라고 밝힌 바 있어, 세부 Q&A는 공식 안내가 나오는 대로 확인하는 것이 안전합니다.

✅ 정리: 대부분은 그대로, “연 365회 초과”만 달라집니다

이번 제도는 의료급여 외래 본인부담 기준을 전면 변경하는 것이 아니라, ‘연 365회 초과’라는 과다 이용 구간에 한해 초과분 부담을 조정하는 방식입니다. 

참고/출처(공식)

• 보건복지부 보도자료(2025.12.9) “의료급여 부양비 폐지” 내 차등제 설명 
• 보건복지부 보도자료(2025.7.31) 2026년 의료급여 본인부담 기준 및 차등제 언급
• 보건복지부 고시 안내(2025.12.24) 질의응답 별도 안내 예정 

FAQ(자주 묻는 질문)

Q1. 언제부터 시행되나요?

2026년 1월 1일부터 시행됩니다.

Q2. 외래진료를 365회 넘으면 ‘모든 진료’가 30%로 바뀌나요?

아니요. **365회를 넘는 시점부터 그해 12월 31일까지의 “초과 외래진료”**에만 **30%**가 적용됩니다. 

Q3. 약국 이용(처방)도 365회에 포함되나요?

정부 발표에서는 **외래진료 횟수 산정에서 ‘약 처방일수와 입원일수는 제외’**한다고 설명했습니다.
(세부 산정 방식은 향후 공식 Q&A가 나오면 그 기준을 함께 확인하는 것이 가장 정확합니다.) 

Q4. 산정특례나 임산부도 30%를 내야 하나요?

보건복지부는 산정특례 등록자·중증장애인·아동·임산부 등은 적용 제외하여 현행 본인부담을 유지한다고 밝혔습니다

Q5. 내가 몇 회 이용했는지 어떻게 알 수 있나요?

공단이 180·240·300회 초과 시점마다 안내하고, 300회 초과 시에는 지자체 사례관리도 강화된다고 밝혔습니다.